指南概述

• 目标：构建多学科协作的抑郁障碍与心脑血管疾病共病规范化诊疗指南，优化临床决策流程，改善患者社会功能与长期预后
• 核心推荐：10条，涵盖筛查与评估、抗抑郁药物、非药物干预、综合管理4方面

适用信息

• 使用者：确诊抑郁障碍合并心脑血管疾病的成年患者，各级医疗机构相关专业医疗卫生人员
• 范围：包括冠心病、心肌梗死、心房颤动等心血管疾病，及卒中、血管性痴呆等脑血管疾病

临床问题与推荐意见

病因及发病机制

• 关联因素：生物学、心理、社会及行为综合因素
• 病理生理机制：HPA轴功能紊乱，与慢性应激、压力相关；炎症反应，促炎细胞因子影响疾病发生发展和心脑血管事件风险
• 其他因素：共同遗传因素，受不良生活方式、社会心理因素及治疗反应等中介因素影响

临床表现与高危群体识别

• 风险：抑郁障碍患者心脑血管疾病和死亡风险更高；心血管疾病治疗后症状或提示潜在抑郁发作；不同亚型抑郁对心血管疾病易感性不同
• 高危群体：高龄、痴呆群体，妊娠期心血管疾病、产后抑郁患者，脑源性损伤患者
• 症状表现：情绪、行为意志、躯体和认知症状需关注鉴别；情感障碍可致心脑血管疾病不良预后
• 抑郁障碍患者心血管疾病和死亡风险更高
• 心血管疾病治疗后淡漠、睡眠障碍或指向潜在抑郁发作
• 部分抑郁障碍亚型和症状对不同心血管疾病易感
• 高龄、痴呆、妊娠期、产后、脑源性损伤患者共病风险高、预后差
• 共病患者有情绪、行为意志、躯体和认知症状
• 中老年群体情感障碍会致不良预后

筛查

• 抑郁障碍患者：初诊或用药时进行基线心血管风险评估，建立动态监测机制
• 心血管疾病高危患者：规律动态监测情绪、认知和躯体症状，评估中介因素
• 心脑血管疾病患者：开展抑郁障碍及相关危险因素筛查，包括基础检查、内分泌与感染性疾病筛查、代谢状态评估
• 心脑血管疾病患者
  • 开展抑郁障碍及危险因素筛查
  • 筛查项目：基础检查、内分泌与感染、代谢状态、家族史和生活方式、影像学检查
  • 筛查工具：PHQ系列、HDRS - 17、CDS - 5等
  • 评估项目：认知、睡眠、自杀风险
  • 评估工具：MoCA、PSQI、C - SSRS
  • 阳性或高风险者转专科评估区分亚型

临床处理原则

• 早期识别，全面评估
• 个体化综合治疗：结合药物与非药物干预
• 优先处理急症，长期管理症状
• 考虑依从性、社会功能和生活质量恢复
• 躯体治疗结合心血管指南，选合适抗抑郁药

治疗推荐

筛查与评估

• 诊疗初期：进行基线代谢指标监测及PHQ - 9量表筛查

抗抑郁药物

• 一线治疗：强推荐心血管安全性良好的SSRI（如艾司西酞普兰）
• 弱推荐：SNRI（如度洛西汀、文拉法辛），需动态监测血压
• 强不推荐：心脏不良反应显著的TCA
• 传统药物：三环类抗抑郁药不推荐
• 新型药物：选择性5 - 羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）：一线用药，不良反应少，个体化选择；5 - 羟色胺 - 去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）：疗效明确，谨慎使用；其他新型抗抑郁药：研究有限，谨慎使用
• 伴精神病性症状患者：多数抗精神病药权衡利弊使用；部分药物风险低，成本有差异；新型抗抑郁药疗效好但有局限；中药可辅助治疗
• 特殊心脑血管疾病患者：脑卒中：首选SSRI或SNRI；血管性抑郁：参照PSD治疗；冠心病、心肌梗死：可采用舍曲林；高血压：情绪、疼痛和生活方式起中介作用；心力衰竭：舍曲林和艾司西酞普兰疗效相当；心房颤动：考虑QTc和出血风险，选合适药物

心脑血管疾病药物选择

• 治疗原则：遵循常用方法，关注情绪、认知和社会功能恢复，防治并发症
• 脑卒中：缺血性后遗症患者需降低血黏度等；出血性恢复期患者要控制诱因等；均需尽早康复治疗；积极接受抗抑郁药物干预可降低PSD风险，首选SSRI
• 心力衰竭：HFpEF患者更易合并抑郁障碍，SGLT2i、ARNI、他汀类药物可缓解抑郁症状
• 心房颤动：治疗基础疾病，控制心室率等；新型抗凝药发挥重要作用；抗凝与抗抑郁药合用需权衡风险
• 冠心病：积极抗血小板等治疗，他汀类等药物可能改善抑郁症状，但需注意不良反应和出血风险
• 高血压合并抑郁：ACEI及ARB是一线降压药，可改善抑郁症状；ARNI类药物有缓解抑郁症状的作用；β受体阻滞剂需谨慎使用；噻嗪类利尿剂可能增加抑郁风险

非药物干预

• 强推荐：CBT、正念疗法、生活方式管理
• 弱推荐：rTMS、有氧运动
• 心理治疗：认知行为疗法（CBT）是安全有效的干预手段；正念疗法可减轻压力；支持性心理咨询与治疗适用于特殊群体；数字化心理干预有潜在应用价值
• 物理治疗：rTMS可改善情绪和认知功能；ECT及改良ECT是难治性患者的有效治疗手段，但需考虑患者耐受性
• 康复运动训练：规律有氧运动是重要管理措施，鼓励减少久坐、增加日常身体活动
• 社会支持：生活方式干预、人际关系疗法、社会支持系统、家庭支持疗法等有帮助

综合管理

• CCVD常规治疗基础上：积极防控药物相互作用引起的出血风险或心律失常
• 筛查诊断：常规筛查、早期识别和诊断，动态监测治疗反应和症状变化
• 药物治疗：充分考虑对心血管疾病和抑郁症状的潜在影响及风险，加强动态评估
• 行为干预：结合心理及生活方式干预，包括压力管理、健康饮食、有氧运动等；运动对心脑血管健康和情绪有积极作用，但需由专业医师评估后调整；营养方面需减少反式脂肪等摄入；睡眠管理很重要；鼓励戒烟限酒；特殊人群需结合实际情况调整生活方式

药物相互作用

• 治疗心血管疾病药物与抗精神病药物合用可能增加不良反应，如影响QTc间期、增加出血风险等
• 多种抗抑郁和精神病药物可能与体质量增加及代谢紊乱有关
• 临床应优化个体治疗方案，减少药物合用或结合非药物治疗

风险因素和保护因素

• 风险因素：吸烟、不当饮酒、睡眠障碍、情绪及压力问题、不良饮食和身体活动习惯等
• 保护因素：健康管理、针对性饮食结构调整、优质睡眠、戒烟限酒、适当运动及合理用药等

小结

• 共病具有高发性和复杂性，二者相互影响
• 本指南基于循证医学证据，提出相关建议，但部分证据不足
• 未来需加强多中心研究，推动多学科协作，建立综合防治模式